Produk Layanan

BIDANG KOORDINASI PERENCANAAN DAN FASILITASI KERJASAMA

NAMA LAYANAN

Persyaratan :

  1. Fotocopy KTP
  2. Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 2 lembar (berwarna)
  3. Surat keterangan domisili usaha
  4. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
  5. Fotocopy sertifikat pelatihan/kursus hygienis sanitasi DAM bagi pemilik dan penjamah
  6. Surat keterangan sehat bagi pemilik dan penjamah/karyawan

Biaya : GRATIS

NAMA LAYANAN

  1. Fotocopy KTP
  2. Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 2 lembar (berwarna)
  3. Surat keterangan domisili usaha
  4. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
  5. Fotocopy sertifikat pelatihan/kursus hygienis sanitasi DAM bagi pemilik dan penjamah (untuk LAIK Hygiene sanitasi pada jasa boga, rumah makan dan restoran)
  6. Surat keterangan sehat bagi pemilik dan penjamah/karyawan

Biaya : GRATIS

BIDANG KOORDINASI PELAKSANAANPEMBANGUNAN DAN POTENSI

NAMA LAYANAN

Persyaratan :

  1. Fotocopy KTP/Kartu Identitas Pemilik dan
  2. Fotocopy KTP/Kartu Identitas Dokter Penanggung Jawab
  3. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
  4. Salinan/fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan perorangan;
  5. Salinan/fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;
  6. profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi, peta lokasi, denah bangunan, daftar sarana prasarana, daftar peralatan, daftar ketenagaan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan;
  7. STR yang masih berlaku untuk tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya
  8. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab bermaterai Rp.6.000
  9. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis bermaterai Rp.6.000
  10. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi bermaterai Rp.6.000

Biaya : GRATIS

NAMA LAYANAN

Persyaratan :

  1. Permohonan bermaterai Rp. 6000,-
  2. Fotocopy KTP dan biodata pemilik sarana
  3. Fotocopy KTP dan SIP dokter penanggung jawab
  4. Fotocopy sertifikat pelatihan/pendidikan dan atau surat keterangan pengalaman teknis laboratorium bagi penanggung jawab
  5. Fotocopy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan hukum
  6. Rekomendasi puskesmas setempat
  7. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis (Form A1)
  8. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis (Form A2)
  9. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu (Form A3)
  10. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
  11. Struktur organisasi
  12. Peta lokasi dan denah bangunan
  13. Data jenis pelayanan
  14. Daftar peralatan
  15. Daftar ketenagaan
  16. Pas photo dokter penanggung jawab ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar

Biaya : GRATIS

    NAMA LAYANAN

    Persyaratan :

    1. Surat permohonan;
    2. Fotokopi akta pendirian badan usaha perorangan yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
    3. Susunan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas dalam hal permohonan bukan perseorangan;
    4. Fotokopi KTP/identitas pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas;
    5. Pernyataan pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi;
    6. Fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan;
    7. Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal permohonan bukan perseorangan;
    8. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan dalam hal permohonan bukan perseorangan;
    9. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak; dan
    10. Fotokopi Surat Keterangan Domisili

    Biaya : GRATIS

    BIDANG MONITORING DAN EVALUASIWILAYAH PERBATASAN

    NAMA LAYANAN

    1. Surat Permohonan
    2. Fotocopy KTP
    3. Fotocopy NPWP
    4. Nomor Induk Berusaha (NIB)
    5. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha
    6. Daftar tenaga Ahli Entomolog atau Tenaga lain dengan sertifikasi pelatihan Entomolog
    7. Daftar sarana dan peralatan pengendalian vector dan binatang pembawa penyakit.

    Biaya : GRATIS

    NAMA LAYANAN

    1. Surat Permohonan
    2. Fotocopy KTP
    3. Fotocopy NPWP
    4. Nomor Induk Berusaha (NIB)
    5. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha
    6. Daftar tenaga Ahli Entomolog atau Tenaga lain dengan sertifikasi pelatihan Entomolog
    7. Daftar sarana dan peralatan pengendalian vector dan binatang pembawa penyakit.

    Biaya : GRATIS

    X